Фрагмин, раствор для инъекций 5000МЕ/0,2мл 10шт

Действующее вещество

Далтепарин натрия

Фармакологическое действие

Фрагмин - антикоагулянт прямого действия. По структуре является низкомолекулярным гепарином, который выделяется во время контролируемой деполимеризации (с участием азотистой кислоты) гепарина натрия из слизистой тонкой кишки свиньи, а затем подвергается дополнительной очистке с использованием ионно-обменной хроматографии. Структура вещества представляет собой сульфатированные полисахаридные цепочки, которые имеют среднюю молекулярную массу около 5000 дальтон. А 90% цепочек имеют массу 2000-9000 дальтон. Данное средство связывает антитромбин плазмы, в результате ингибируется активность фактора Ха (это оказывает незначительное влияние на время свертываемости крови). Если сравнивать средство с гепарином, то оно оказывает менее выраженное влияние на адгезию тромбоцитов и меньше влияет на первичный гемостаз.

Применение Фрагмина

Лекарство назначается врачом при остром тромбозе глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии. А также применяют лекарственное средство Фрагмин для профилактики образования тромбов во время хирургических операций, для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения на процедурах гемофильтрации или гемодиализа у пациентов с почечной недостаточностью (острой или хронической). Для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ограниченной подвижностью (также при состояниях, которые требуют постельного режима).

Помимо этого назначают при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (на ЭКГ не должно быть патологического рубца Q).

Длительное лечение (до полугода) могут назначить для предотвращения рецидивов венозного тромбоза и легочной эмболии у больных с онкологическими заболеваниями.

Побочное действие Фрагмина

Нежелательные побочные эффекты наблюдаются в среднем только у 1% больных.

Со стороны свертывающей системы крови и системы кроветворения: кровотечения, обратимая неиммунная тромбоцитопения, гематома или кровотечение в месте укола; в редких отдельных случаях может возникнуть иммунная тромбоцитопения при применении лекарства Фрагмин (без или с тромботическими осложнениями); развитие эпидуральной или спинальной гематомы, внутричерепного и перитонеального кровотечения возможно даже с летальным исходом.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: временное повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).

Местные реакции: боль в месте укола, в редких отдельных случаях может возникать некроз кожи.

Прочие: аллергические реакции, в редких отдельных случаях может быть анафилактический шок.

Противопоказания

Вызванная гепарином иммунная тромбоцитопения в анамнезе или подозрения на таковую, выраженные нарушения свертывающей системы крови. Кровотечение (клинически значимое, к примеру, внутричерепное или из ЖКТ на фоне язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и /или желудка). Повышенная чувствительность к действующим веществам. Повышенная чувствительность к другим средствам, содержащим низкомолекулярный гепарин, септический эндокардит. Недавние травмы или операции на органах слуха, зрения, ЦНС.

Больным с повышенным риском возникновения кровотечений, в том числе больным с тромбоцитопенией, тяжелой почечной или печеночной недостаточностью, нарушениями функций тромбоцитов, неконтролируемой артериальной гипертензией, диабетической или гипертонической ретинопатией назначать лекарство Фрагмин нужно с особой осторожностью.

Из-за повышенного риска кровотечения данное средство в больших дозировках (которые используются, например, при лечении инфаркта миокарда без наличия патологического зубца Q на ЭКГ и нестабильной стенокардии, тромбоэмболии легочной артерии, острого тромбоза глубоких вен) нельзя применять больным, которым назначено проведение эпидуральной или спинальной анестезии или других процедур, которые сопровождаются люмбальной пункцией.

Следует с осторожностью назначать больным в раннем послеоперационном периоде в высоких дозах (к примеру, для лечения тромбоэмболии легочной артерии, для лечения острого тромбоза глубоких вен, нестабильной стенокардии, а также инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ).

Способ применения Фрагмина

Данное лекарственное средство нельзя вводить внутримышечно.

Для лечения тромбоэмболии легочной артерии и острого тромбоза глубоких вен лекарство вводят подкожно 1-2 раза в день. Одновременно можно начать лечение антагонистами витамина К (непрямыми антикоагулянтами). Такую совмещенную терапию нужно продолжать до того времени, пока протромбиновый индекс, при терапии лекарственным средством Фрагмин, не достигнет нормальных терапевтических показаний (обычно это происходит не раньше, чем через 5 дней). В амбулаторных условиях лечение пациентов данным лекарственным средством можно проводить в дозировках, рекомендованных для стационарного лечения.

При введении один раз в сутки доза лекарства, которая составляет 200 МЕ/кг массы тела, вводится подкожно. Разовая доза введения лекарства не должна превышать 18000 МЕ. Можно не проводить мониторинг противосвертывающей активности лекарства.

При назначении два раза в сутки, лекарство вводят по 100 МЕ/кг массы тела подкожно. Можно не проводить мониторинг противосвертывающей активности средства, но стоит учитывать, что такая мера может потребоваться при лечении отдельных групп пациентов. Рекомендуемая максимальная концентрация лекарства в плазме крови должна быть 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл.

Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения пациентам, находящимся на гемодиализе или гемофилльтрации, вводят внутривенно лекарство Фрагмин. Пациентам, у которых хроническая почечная недостаточность или же больным, у которых нет риска развития кровотечения, обычно требуется лишь небольшая коррекция дозировки, так что в большинстве случаев не нужно часто проверять уровень анти-Ха. Если вводить рекомендуемые дозы во время гемодиализа, то обычно можно достичь уровня активности анти-Ха 0.5-1 МЕ/мл. В случае если гемофильтрация или гемодиализ продолжаются более 4 часов, лекарство вводят внутривенно струйно в дозировке из расчета 30-40 МЕ/кг, а затем внутривенно капельно со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч.

Если лекарство назначают больным с высоким риском развития кровотечения или с острой почечной недостаточностью, средство нужно вводить внутривенно струйно 5-10 МЕ/кг, а затем внутривенно капельно со скоростью 4-5 МЕ/кг/ч. Если проводится экстренный гемодиализ (при острой почечной недостаточности), необходим более тщательный контроль уровня активности анти-Ха, так как диапазон доз лекарства для таких пациентов значительно уже, чем для тех, кто находится на регулярном гемодиализе. Рекомендуется максимальный уровень активности анти-Ха в плазме крови в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл.

Для подкожного введения во время проведения хирургических операций Фрагмин назначают в целях профилактики образования тромбов. Как правило, мониторинг противосвертывающей активности не требуется. При введении лекарства в рекомендуемых дозах Cmax в плазме крови составляет 0,1-0,4 анти-Ха/мл.

Во время операций в общей хирургической практике у больных с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений лекарство вводят подкожно в дозировке 2500 МЕ за 2 часа до операции, затем после операции 2500 МЕ каждое утро на протяжении всего постельного режима (5-7 дней).

Больным с дополнительными факторами риска возникновения тромбоэмболических осложнений (сюда относятся и пациенты со злокачественными опухолями) следует применять лекарство на протяжении всего периода, пока врачом назначен постельный режим (7 и более дней). В самом начале терапии за один день до операции лекарство вводят подкожно в дозировке 5000 МЕ вечером накануне операции, а после этого по 5000 МЕ каждый вечер. В день операции нужно ввести Фрагмин подкожно 2500 МЕ за 2 часа до операции и 2500 МЕ через 8-12 часов после (но не раньше, чем через 4 часа). Со следующего дня вводить по 5000 МЕ каждое утро.

Во время проведения ортопедических операций (к примеру, по эндопротезированию тазобедренного сустава) лекарство нужно вводить на протяжении 5 недель после операции. Нужно выбрать один из режимов дозирования. В начале терапии вводят дозу 5000 МЕ подкожно вечером перед операцией, потом по 5000 МЕ после операции каждый вечер. В начале лечения в день проведения оперативного вмешательства данное средство вводят подкожно в количестве 2500 МЕ за 2 часа до самой операции и 2500 МЕ через 8-12 часов, но не раньше, чем через 4 часа после окончания операции. Со следующего после операции дня назначают по 500 МЕ каждое утро.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с острой фазой терапевтических заболеваний и ограниченной подвижностью (также при состояниях, которые требуют постельного режима) обычно на протяжении 12-14 дней (у больных с продолжительным ограничением подвижности — дольше) лекарство Фрагмин нужно вводить подкожно в дозировке 5000 МЕ 1 раз/сутки. Не требуется проводить мониторинг противосвертывающей активности.

При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без присутствия патологического рубца Q на ЭКГ не требуется проводить мониторинг противосвертывающей активности, но необходимо помнить, что он может потребоваться при лечении определенных групп больных. Рекомендуется Cmax средства в плазме крови примерно 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл (также рекомендуется одновременно провести лечение ацетилсалициловой кислотой в дозировке 75-325 мг/сутки). Данное средство вводят подкожно каждые 12 часов по 120 МЕ/кг. Максимальная доза лекарства не должна быть выше 10000 МЕ/12 ч. Лечение рекомендуется проводить до тех пор, пока состояние пациента не станет стабильным (не меньше 6 дней). Или по усмотрению лечащего врача — дольше. После этого нужно перейти на длительную терапию данным лекарством в постоянной дозе до момента реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование или черезкожное вмешательство). Продолжительность лечения лекарственным средством не должна превышать 45 дней.

Следует подбирать дозу лекарственного средства Фрагмин с учетом массы тела и пола пациента. Мужчинам с массой тела < 70 кг и женщинам с массой тела < 80 кг нужно вводить подкожно по 5000 МЕ каждые 12 часов. Мужчинам с весом ≥ 70 кг и женщинам с весом ≥ 80 кг вводят по 7500 МЕ подкожно каждые 12 часов.

При длительном лечении больных с онкологическими заболеваниями с целью предотвращения тромбозов в течение первого месяца назначают подкожно 200 МЕ/кг один раз в день. Максимальная суточная доза составляет 18000 МЕ. Со второго по шестой месяцы назначают по 150 МЕ/кг один раз в день подкожно, используя шприцы с фиксированной дозой.

Определение дозировки лекарства в соответствии с массой тела для лечения продолжительностью 2-6 месяцев: при массе тела ≤ 56 кг доза лекарства составляет 7500 МЕ, при 57-68 кг – 10000 МЕ, 69-82 кг – 12500 МЕ, 83-98 кг – 15000 МЕ, ≥ 99 кг - 18000 МЕ.

При тромбоцитопении, которая развилась на фоне химиотерапии с общим количеством тромбоцитов < 50 000/мкл, применение лекарственного средства Фрагмин следует приостановить до того времени, пока количество тромбоцитов не увеличится и не станет более 50000/мкл. При содержании в крови тромбоцитов в количестве 50000-100000/мкл доза должна быть понижена на 17-33% от начальной дозы. После восстановления уровня тромбоцитов до ≥ 100 000/мкл лекарство можно принимать в обычной полной дозе.

Снижение дозировки лекарственного средства при тромбоцитопении: при массе тела ≤ 56 кг планируемая доза лекарства - 7500 МЕ, сниженная доза - 5000 МЕ, снижение дозы составляет 33%;
при массе тела 57-68 кг планируемая доза - 10000 МЕ, сниженная – 7500 МЕ, снижение – 25%;
при массе 69-82 кг планируемая доза - 12500 МЕ, сниженная – 10000 МЕ, снижение – 20%;
при массе 83-98 кг планируемая доза - 15000 МЕ, сниженная – 12500 МЕ, снижение – 17%;
при массе тела ≥ 99 кг планируемая доза лекарства - 18000 МЕ, сниженная – 15000 МЕ, снижение составляет 17%.

При тяжелой степени почечной недостаточности с креатинином в три раза превышающем ВГН дозировку лекарства нужно скорректировать так, чтобы можно было поддержать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (в диапазоне 0,5-1,5 МЕ/мл), который определяется после введения лекарства Фрагмин в течение 6 часов. В том случае, если уровень анти-Ха выше или ниже терапевтического диапазона, следует уменьшить или увеличить дозу лекарства соответственно. После введения 3-4 новых доз следует повторно измерить уровень анти-Ха. Необходимо корректировать дозировку лекарства до тех пор, пока не будет достигнут терапевтический уровень анти-Ха.

Особые указания

Лекарство нельзя вводить внутримышечно!

Во время проведения нейроаксиальной анестезии (спинальной / эпидуральной анестезии) или при спинномозговой пункции у больных, которые лечатся антикоагулянтами или которым планируется проводить антикоагулянтную терапию с введением низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, при применении Фрагмина имеется высокий риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что может привести к постоянному или длительному параличу. Опасность возникновения подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров, предназначенных для введения обезболивающих. Или при одновременном применении лекарств, которые влияют на гемостаз (другие антикоагулянты, ингибиторы функций тромбоцитов, НПВС). При лечении лекарственным средством также такой риск возрастает, при повторных люмбальных или эпидуральных пункциях или травмах. В таких случаях больные должны находиться под постоянным контролем врача с целью своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При обнаружении неврологической патологии нужно провести неотложную декомпрессию спинного мозга.

Данные об использовании средства при тромбоэмболии легочной артерии у больных с артериальной гипотензией, нарушениями кровообращения или шоком, отсутствуют.

Если быстро развилась тромбоцитопения или же количество тромбоцитов снизилось до 100 000/мкл на фоне применения Фрагмина, необходимо провести тест in vitro на наличие антитромбоцитарных антител в присутствии низкомолекулярных гепаринов или гепарина. В том случае, если результаты тестирования in vitro окажутся сомнительными, положительными или если тестирование не проводилось, нужно отменить прием лекарства.

Нет необходимости в проведении мониторинга противосвертывающей активности данного средства. Но мониторинг противосвертывающей активности рекомендуют провести в том случае, если данное лекарственное средство назначено ребенку, пациенту с низкой массой тела, с ожирением, беременной женщине и при повышенном риске повторного тромбоза или развития кровотечения.

Для проверки активности действия лекарства кровь для анализа следует забирать в период максимальной концентрации вещества в плазме крови (т.е. через 3-4 часа после подкожной инъекции).

Чтобы определить активность анти-Ха методом выбора нужно провести лабораторные анализы, в которых необходимо использовать хромогенный субстрат. Если дозу Фрагмина повысить с целью увеличить АЧТВ, может возникнуть кровотечение. Не рекомендуется использовать тесты для определения тромбинового времени и АЧТВ, так как они нечувствительны к активности дальтепарина натрия.

Единицы действия данного средства, нефракционированного гепарина и всех других низкомолекулярных гепаринов нельзя назвать равноценными. Поэтому при замене этих лекарств друг другом нужна коррекция дозировок.

Если используется мультидозовый флакон лекарства, то после первого прокалывания пробки раствор следует влить в течение двух недель.

Назначение в педиатрии. На данный момент имеются очень ограниченные сведения об эффективности и безопасности использования данного лекарства в педиатрии. При назначении его детям нужно тщательно контролировать уровень анти-Ха активности.

Условия хранения Фрагмина

Лекарственное средство в ампулах необходимо хранить при температуре не больше 30°С. В шприцах — при температуре, не превышающей 25°С. Хранить в местах, недоступных для детей. Срок годности - 3 года. Отпускается по рецепту врача.